A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) oficializou a inclusão no Rol de Procedimentos da Agência um novo procedimento, a Terapia por Pressão Negativa para tratamento de úlceras (feridas) de pé em diabéticos. A decisão da ANS garante o acesso às consultas médicas, tratamentos e diagnósticos pelo Rol de Cobertura Mínima de Procedimentos e Eventos em Saúde, com a cobertura obrigatória de certos tratamentos pelos planos de saúde.
Os problemas de circulação sanguínea em pessoas com diabetes, quando há um descontrole da doença, especialmente nas áreas periféricas do corpo, são um fator de risco para os pacientes. Essa situação pode gerar um comprometimento da irrigação dos nervos dessas áreas, levando a uma disfunção e a alterações de sensibilidade (neuropatia), especialmente nos pés.
QUAL A DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA PARA O DEFERIMENTO?
Havendo prescrição do tratamento pelo médico para a evolução da saúde clinica do paciente, o plano de saúde não pode interferir ou restringir os procedimentos adotados pelo profissional, o que caracteriza a conduta ilícita.
Assim, a negativa da operadora de saúde em cobrir procedimento necessário ao tratamento de doença com cobertura contratual fere o ordenamento jurídico sobre a matéria, em especial, as regras do Código de Defesa do Consumidor.
Lembrando que em todas as situações é importante ter em mãos o laudo do seu médico assistente. É importante que o laudo tenha as informações necessárias para o deferimento.
O QUE FAZER SE O PLANO NEGAR O TRATAMENTO?
Caso haja a negativa de cobertura ou autorização parcial/insuficiente, o paciente poderá ajuizar uma ação judicial e fazer um pedido de antecipação de tutela (liminar).
O pedido liminar é analisado pelo juiz ainda na primeira semana do ajuizamento da ação, sendo emitida uma intimação para que a operadora de saúde forneça a cirurgia imediatamente.
Ressaltando que o plano de saúde contratado tem o dever de preservação/recuperação a saúde do beneficiário e para tanto deve abranger todos os meios disponíveis na medicina. A jurisprudência dos tribunais brasileiros é pacífica no sentido de que é abusiva a cláusula que exclua da cobertura o custeio dos procedimentos e técnicas indicadas pelo médico assistente do paciente.
No caso, não cabe a Operadora do plano de saúde deixar de recepcionar o tratamento requisitado pelo médico assistente e colocá-lo à disposição do paciente, visto que são os médicos especialistas a quem competem indicar o tratamento adequado, com prescrição da melhor conduta.
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