A Agência Nacional de Saúde Suplementar incluiu a prevenção primária como critério para cobertura obrigatória de implante de Cardioversor Desfibrilador Implantável (CDI). Está em vigor desde o início de 2014 para os planos de saúde privados de todo o país.
O Cardioversor Desfibrilador Implantável é um dispositivo cardíaco eletrônico (como um marcapasso) capaz de detectar taquiarritmias ventriculares cardíacas malignas e automaticamente interromper tais episódios. Dependendo da gravidade da taquiarritmia ventricular, o CDI pode liberar uma terapia de choque de alta energia capaz de salvar a vida do paciente. A ocorrência de taquiarritmias num paciente é imprevisível, por este motivo o dispositivo implantável fica 24 horas monitorando o ritmo do paciente.
EXIGÊNCIAS DOS PLANOS DE SAÚDE PARA COBERTURA
No texto do rol, a Agência estipula como obrigatória a cobertura quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
- Sobreviventes de parada cardíaca documentada devido à taquicardia ventricular espontânea hemodinamicamente instável ou fibrilação ventricular, de causa não reversível;
- Taquicardia ventricular sustentada, hemodinamicamente instável, espontânea, de causa não reversível, com cardiopatia estrutural;
- Síncope de origem indeterminada com indução ao estudo eletrofisiológico de taquicardia ventricular sustentada, hemodinamicamente instável ou fibrilação ventricular;
- Prevenção primária na cardiopatia isquêmica, em sobreviventes de infarto agudo do miocárdio há pelo menos 40 dias, sob tratamento farmacológico ótimo, sem isquemia miocárdica passível de revascularização cirúrgica ou percutânea, quando preenchido pelo menos um dos critérios previsto no texto;
- Prevenção primária em pacientes portadores de canalopatias (ou cardiopatia geneticamente determinada com um, ou mais fatores de risco de morte arrítmica).
Lembrando que em todas as situações é importante ter em mãos o laudo do seu médico assistente. Demais situações que não foram citadas, podem possuir cobertura, desde que estejam acompanhadas de laudo médico. É importante que o laudo tenha as informações necessárias para o deferimento.
O QUE FAZER EM CASO DE NEGATIVA DE COBERTURA?
Caso haja a negativa de cobertura ou autorização parcial/insuficiente, o paciente poderá ajuizar uma ação judicial e fazer um pedido de antecipação de tutela (liminar).
O pedido liminar é analisado pelo juiz ainda na primeira semana do ajuizamento da ação, sendo emitida uma intimação para que a operadora de saúde forneça a cirurgia imediatamente.
Ressaltando que o plano de saúde contratado tem o dever de preservação/recuperação a saúde do beneficiário e para tanto deve abranger todos os meios disponíveis na medicina. A jurisprudência dos tribunais brasileiros é pacífica no sentido de que é abusiva a cláusula que exclua da cobertura o custeio dos procedimentos e técnicas indicadas pelo médico assistente do paciente.
Portanto, caso o seu plano de saúde não forneça a cirurgia necessária para o implante de Cardioversor Desfibrilador Implantável (CDI), na justiça a situação pode e deve ser modificada.
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